۵-۴-۲  محدودیت های مربوط به کارآزمایی بالینی . ۲۳۵

۵-۵ پیشنهادات پژوهش ۲۳۶

۵-۵-۱ پیشنهادات مربوط به طراحی پروتکل CHACT 236

۵-۵-۲  پیشنهادات مربوط به کارآزمایی بالینی . ۲۳۶

منابع . ۲۳۸

پیوست ۲۴۷

چکیده انگلیسی ۲۶۴

مقدمه

کودکان ممکن است به دلیل اختلالات حاد و مزمن (برای مثال سردرد، دندان درد، شکستگی استخوان و کمر درد)، درد را تجربه کنند. این دردها پیامدهای عاطفی و اجتماعی مختلفی را بر کودکان و خانواده هایشان بر جای می گذارند. واکنش های جسمانی و روان شناختی نسبت به درد، نه تنها سلامت کودک را مستقیما تحت تاثیر قرار می دهد، بلکه هم چنین استعداد ابتلا به دردهای مزمن را در دوره ی بزرگسالی موجب می گردد (لیوسی [۱]، ۲۰۰۶). درد مزمن کودکان، نه تنها با کیفیت زندگی، عملکرد روان شناختی و حضور آنها در مدرسه تداخل می کند بلکه بر زندگی روزمره و کار والدین هم تاثیر گذار است (دیو [۲]، ۲۰۱۱). درد کودکان منجر به رنج والدین و احساس نیازآنها برای کمک به کودکشان می شود. این واکنش های والدین، احتمالا تاثیر مهمی بر عملکرد روزمره ی کودکان برجا می گذارد (مک کرکن [۳]، ۲۰۰۶).

پذیرش درد، به عنوان فاکتور مهمی در بازیابی عملکرد فرد با وجود تجربه ی درد مزمن، شناخته شده است (ویکسل[۴]وهمکاران، ۲۰۰۹) واخیرا، رویکردهای منبعث از درمانCBT، به جای تمرکز بر کاهش نشانه ها یا کنترل آنها، بر پذیرش درد یا سایر رخدادهای منفی مثل ترس، اضطراب و خستگی تمرکز دارند(ویکسل و همکاران، ۲۰۰۷). با توجه به اینکه درمان های روان شناختی می توانند جنبه هایی غیر از کاهش درد در کودکان را تحت تاثیر قرار دهد، درمان ACT، به عنوان شکل گسترش یافته ی CBT  کلاسیک، برای دستیابی به این پیامدها، چندین استراتژی دارد. این الگوی درمانی، با توجه به تاکیدی که بر پذیرش نشانه های درد و فعالیت در جهت اهداف ارزشمند از طریق تکنیک هایی مثل مواجهه، گسلش شناختی و غیره دارد، به جای کاهش درد، بر افزایش عملکرد مطابق با ارزشمندی ها تمرکز دارد (پالرمو[۵] ، ۲۰۰۹) .روی هم رفته، مسائل مربوط به درد مزمن کودکان (مثل شیوع، همه گیر شناسی، سبب شناسی، ارزیابی و درمان)، از این جهت حائز اهمیت هستند که محققین و متخصصین را قادر می سازند تا به دنبال توسعه ی راهکارهای موثر برای بهبود درد مزمن کودکان باشند (کینگ [۶]و همکاران، ۲۰۱۱).

۱-۲ بیان مساله

در سال های اخیر درد های طولانی مدت کودکان توجه زیادی را به خود جلب کرده است. مطالعات همه گیر شناسی شیوع بالایی از این مشکل را در میان کودکان گزارش کرده است و چندین مطالعه به شرح و بررسی تاثیرات توانکاه سندرم های درد طولانی مدت در کودکان و نوجوانان پرداخته اند(ویکسل [۷]و همکاران، ۲۰۰۹) تجربه ی درد ممکن است شدت، مدت، نوع و سبب شناسی مختلفی را به همراه داشته باشد )دو و نوپ[۸]، ۲۰۱۱). همانند آنچه که در مورد بزرگسالان مبتلا به درد مزمن صادق است در کودکان نیز، درد مزمن ممکن است، خود به خود یا بعد از بیماری، عفونت، آسیب و جراحی ایجاد گردد یا اینکه دلایل ناشناخته ای داشته باشد. برخلاف اطلاعات زیادی که در رابطه با سبب شناسی درد مزمن بزرگسالان وجود دارد. مطالعات کنترل شده و طولی محدودی در رابطه با سبب شناسی درد مزمن کودکان صورت گرفته است (مارتین و همکاران، ۲۰۰۷)[۹] میزان شیوع درد های مزمن در میان جمعیت های کودکان ۱۵ تا ۲۵ درصد گزارش شده است(سیمونز [۱۰]و همکاران، ۲۰۱۱) که به نظر میرسد در حال افزایش باشد (ویکسل و همکاران، ۲۰۰۷).

بسیاری از مطالعات، برای بررسی عوامل خطر موثر در درد مزمن کودکان، ویژگی کودکان، خانواده و عوامل محیطی را مدنظر قرار داده اند. بیشترین عوامل خطری که در این ارتباط شناخته شده اند، جنسیت مونث و افزایش سن می باشند. فاکتورهای روانی اجتماعی که شدت درد و ناتوانی مرتبط با درد را تحت تاثیر قرار می دهند عبارتند از هیجانات کودک و رفتارهای کودک و خانواده اش در واکنش به درد (مارتین و همکاران، ۲۰۰۷). از سوی دیگر قابل اشاره است که فاکتورهای والدینی مثل پریشانی و واکنش های رفتاری، تاثیر معناداری بر درد و عملکرد کودکان دارند(سیمونز و همکاران، ۲۰۱۱).

دردهای مزمن، منجر به تغییرات عمیق و بادوام عملکرد فرد در سه حیطه ی زیستی روانی و اجتماعی می شود که عبارتند از: تغییردر نظام پردازش درد، تغییرات عاطفی، شناختی و رفتاری، مشکلات ارتباطی و حرفه ای. این تغییرات سیکل معیوبی را راه اندازی می کنند و منجر به تداوم بیشتر درد و ایجاد ” سندرم درد مزمن “می شود (برکویین [۱۱]و همکاران، ۲۰۱۱). درد مزمن، هم ابتلایی بالایی با افسردگی(۳۵ درصد) وسایر اختلالات روانی دارد (ویان[۱۲] و همکاران، ۲۰۰۳). رنج و ناتوانی مربوط به درد مزمن، می تواند احتمال اجتناب های بی فایده از واکنش های بدنی یا عاطفی را افزایش دهد و فقدان تماس واقع بینانه با تجارب روزمره و عدم دستیابی به اهداف و ارزشمندی ها را به دنبال داشته باشد. هم چنین، ترس از مواجهه با تجارب هیجانی، منجر به اجتناب از موقعیت ها و شرایطی می شود که این تجارب را به دنبال دارد. بنابراین دو مولفه ی پریشانی هیجانی و اجتناب، از ویژگی های بنیادین درد های مزمن به شمار می آیند (مک کرکن[۱۳] و همکاران، ۲۰۰۹). کودکانی که دردهای مزمن را تجربه می کنند، ممکن است در مدرسه حضور پیدا نکنند، از فعالیت های اجتماعی کناره گیری کنند و در واکنش به درد، ریسک بالایی را از جهت ابتلا به نشانه های درونی سازی شده (مثل اضطراب و افسردگی) داشته باشند (کینگ[۱۴] و همکاران، ۲۰۱۱).

روش های دارویی در کاهش درد و افزایش عملکرد، ناکافی است (ویکسل و همکاران، ۲۰۰۷). به عنوان مثال یک مطالعه ی مروری نشان داده است که تنها ۳۰ تا ۴۰ درصد از بیمارانی که داروهای ضد درد قوی مصرف می کردند، کاهش ۵۰ درصدی را در شدت دردشان گزارش کردند. مطالعات زیادی از این ایده حمایت کرده اند که عوامل بیولوژیکی نمی تواند تجربه ی درد را کاملا توجیه کنند و درد به خودی خود برای شرح ناتوانی فرد کافی نیست. این ناهمسانی به ۲ دلیل رخ می دهد: برخی از مردم در غیاب عوامل سبب ساز جسمی، تجربه ی درد را گزارش می کنند و برخی دیگرکه به وضوح “نابهنجاری هایی” را دارا می باشند، هیچ تجربه ای از درد ندارند. بنابراین، به نظر می رسد متغیرهای جسمانی که از طریق آزمایشات و تصویر برداری های بدن به دست می آیند، نمی توانند پیش بینی قابل اطمینانی از نشانه ها یا کارکرد فرد فراهم سازند. امروزه هیچ تردیدی در رابطه با اهمیت عوامل روان شناختی در درد مزمن، دیده نمی شود (ویکسل، ۲۰۰۹). به نظر می رسد با توجه به پیچیدگی درد مزمن و فقدان درمان ها ی طبی موثر، گزینه ی درمانی مناسب، تلفیق روش های دارویی و روان شناختی باشد (ویکسل و همکاران، ۲۰۰۷) مداخلات روان شناختی درد، به صورت یک سیستم سازمان یافته از زمانی شروع شد که وال و ملزاک[۱۵] (۱۹۶۵)، تئوری کنترل دروازه ای درد را معرفی کردند (ولز[۱۶] و همکاران، ۲۰۰۷).

یک سری از مقالات مروری، اهمیت درمان های روان شناختی را در کنترل درد مزمن کودکان، مثل سردرد، درد های شکمی عود کننده و درد های مرتبط با بیماری، مورد تاکید قرار داده اند. اکلستون[۱۷] و همکاران (۲۰۰۲)، ۱۸ پژوهش کنترل شده را مرور کرده اند و تاثیر درمان های روان شناختی را در کاهش شدت و فراوانی دردهای مزمن کودکان و نوجوانان، بالاخص سردرد را خاطر نشان ساخته اند(ویکسل و همکاران، ۲۰۰۷). اکلستون و همکاران (۲۰۰۹) در مرور اخیرشان، تاثیر درمان های روان شناختی (مثل درمان شناختی – رفتاری، بایوفیدبک، هیپنوتیزم و آرامش عضلانی) را در درمان کودکان مبتلا به سردرد، دردهای شکمی و درد های ماهیچه ای استخوانی را مورد تاکید قرار داده اند. هم چنین در فراتحلیل درمان های روان شناختی کودکان مبتلا به درد، نتایج مشابهی به دست آمده (آلن[۱۸] و همکاران، ۲۰۱۲).

پژوهش های زیادی در رابطه با تاثیر درمان شناختی– رفتاری (CBT)، بر کاهش درد و پریشانی و هم چنین ایجاد عملکرد بهنجار مبتلایان به درد مزمن ، صورت گرفته است (ویکسل و همکاران، ۲۰۰۹). هم چنین، تاثیر درمان CBT بر درد مزمن، از طریق یافته های فراتحلیل زیادی به اثبات رسیده است (ولز و همکاران، ۲۰۰۹). مداخلات CBT کلاسیک، بر رشد مهارت مقابله با درد در کودکان تمرکز دارد و ممکن است عمدتا کاهش درد را محور قرار دهند(پلارمو[۱۹]، ۲۰۰۹). تلاش برای کنترل و مقابله با درد، وضعیتی ناهمسان در انطباق با درد دارد. به عنوان مثال، مطالعه ی براون [۲۰]و همکاران(۱۹۸۹)، نشان داد که راهکارهای فعال کنترل درد، افسردگی را کاهش نمی دهد. علاوه بر این، تلاش در جهت کنترل رویدادهای غیر قابل کنترل، ممکن است به خودی خود آزاردهنده باشد. مک کرکن (۱۹۹۸)، نشان داده است در بیماران مبتلا به درد های مزمن، تلاش های ناموفق مکرر برای کنترل رویدادهای دردناک، منجر به بیشتر شدن ناتوانی و پریشانی آنها می شود (ویان و همکاران، ۲۰۰۳).

یکی از راه های سازگاری با درد مزمن، رهاسازی راهکارهای غیر موثر کنترل درد و پذیرش آن می باشد. پذیرش درد به معنای” عدم تلاش برای کنترل آن “، تعریف می شود (ویان و همکاران، ۲۰۰۳). پذیرش درد دو فرآیند متفاوت را در بر می گیرد :۱) تداوم فعالیت های زندگی با وجود دردناک بودنشان،  و به دنبال آن ۲) یادگیری این موضوع که تلاش برای اجتناب یا کنترل درد، راهکار ناکارآمدی است که بر درد و رنج تاثیر گذار است (هوگینز[۲۱] و همکاران، ۲۰۱۲). مطالعات مختلفی، اهمیت پذیرش را در انطباق با درد مزمن مورد تاکید قرار داده اند. مطالعه ی مک کرکن و همکاران (۱۹۹۹)، نشان داد که پذیرش درد، پیش بینی کننده طبقه بندی بیماران به دو دسته ی سازگار و ناسازگار باشد. مطالعه ی ویان[۲۲]و همکاران (۲۰۰۳)، نشان داد که پذیرش درد، نه تنها بر شدت درد و فاجعه سازی درد تاثیر می گذارد، بلکه پیش گویی کننده ی بهزیستی روان شناختی در فرد می باشد (ویان وهمکاران، ۲۰۰۴). پذیرش درد، با سطح پایین اجتناب، اضطراب، افسردگی، ناتوانی و شدت درد همراه است (ویکسل و همکاران، ۲۰۰۷). مطالعات آزمایشگاهی ثابت کرده است که پذیرش درد و پریشانی، در مقایسه با کنترل درد، منجر به تحمل بالاتر درد می شود (مک کرکن و همکاران، ۲۰۰۵). مطالعات همبستگی متعددی نشان داده اند که هر چه میزان پذیرش درد در میان مبتلایان به درد های مزمن بیشتر باشد، میزان عملکرد و بهزیستی روانی، بالاتر و میزان استفاده از دارو و مراجعه به مراکز پزشکی کمتر خواهد بود (ویکسل و همکاران، ۲۰۰۹).

در سال های اخیر علاقه ی رو به رشدی نسبت به درمان های مبتنی بر پذیرش درد مزمن به وجود آمده است. تمرکز این درمان ها به جای مقابله با درد، پذیرش آن می باشد. یکی از برنامه های درمانی مبتنی بر پذیرش، برنامه ی کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی (MBSR[23])(کابات – زین[۲۴]،۱۹۹۰) ودیگری، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد(ACT[25]) (هیز[۲۶]، ۱۹۹۹) می باشد (ویوف و همکاران [۲۷]، ۲۰۱۱). اگر چه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)، از CBT نشات می گیرد (ویکسل و همکاران، ۲۰۰۹)، اما با توجه به دیدگاهی که نسبت به تجربه ی رنج انسان ها دارد، تفاوت های مهمی با آن دارد (ویکسل و همکاران،۲۰۰۷). اول اینکه درمان ACT عمدتا فرآیند مدار است وبه وضوح بر پذیرش تجارب روان شناختی و تعهد به افزایش فعالیت های ارزشمند تاکید دارد. دوم اینکه هدف این درمان به جای افزایش وقوع تفکر منطقی، کاهش اجتناب از تجارب روان شناختی و افزایش آگاهی از آنها، مخصوصا به یک شیوه ی غیر قضاوتی می باشد و سومین و مهم ترین وجه تمایز درمان ACT با درمان CBT این است که این درمان بر تغییر بافتاری[۲۸] تاکید دارد. یعنی به جای تغییر محتوای تجارب روان شناختی، به دنبال تغییر شیوه ی تاثیر این تجارب بر رفتار است (ولز و همکاران، ۲۰۰۹).

 درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر مبنای تئوری یادگیری می باشد. در این درمان  اعتقاد بر این است که  بیماران، همیشه به کاهش یا کنترل نشانه هایشان (مثل اضطراب، خشم، ترس، درد وغیره) احساس نیاز می کنند و به این ترتیب تا زمانی که فرد در فعالیت هایی درگیر شود که با وجود آسودگی کوتاه مدت، از ارزشمندی و تحریک کنندگی پایینی برخوردار باشد، زندگی بر اساس ارزشمندی ها، یک مشکل محوری تلقی می شود. در نتیجه به مرور زمان، اغلب الگوهای رفتاری فرد، محدود و غیر قابل انعطاف می شود. به نظر می رسد که در اغلب بیماران مبتلا به درد مزمن، مفهوم سازی تاثیرات مخرب درد مزمن، از تحلیل خود درد، فی نفسه، ضرورت بیشتری داشته باشد. بنابراین، مدلی که درمان ACT در رابطه با تاثیرات مخرب درد مزمن ارائه می کند عبارت است از عدم پذیرش درد. این مسئله، از طریق خود بیماران، با بیان این موضوع که با اجتناب از تجارب درد آور، از فعالیت های ارزشمندشان فاصله گرفته اند، قابل فهم است. در درمان ACT، درمانگر به بیمار کمک می کند تا ارزشمندی ها و جهت گیری های مهم زندگی اش را مورد شناسایی قرار دهد (مثل” داشتن یک دوست صمیمی”) و سپس در جهت دستیابی به این ارزشمندی ها تلاش کند. معمولا، بیماران گزارش می کنند که درد و ناتوانی، منجر به دوری آنها از عمل بر اساس ارزشمندی هایشان شده است (مثلا، من نمی توانم آن کار را انجام دهم به دلیل اینکه درد دارم). در این درمان، پذیرش آنچه که مستقیما قابلیت تغییررا ندارد(مثل درد، خستگی، افکار و هیجانات منفی)، به عنوان وسیله ای برای تشخیص و تغییر آنچه که مستقیما قابلیت تغییر را دارد (مثل رفتار مطابق با ارزشمندی ها)، در نظر گرفته می شود (ویکسل و همکاران، ۲۰۰۷).

شینزن یانگ[۲۹] ، مبتنی بر باورهای بودایی، معتقد است که رنج = مقاومت × درد. نکته  قابل فهم این است که رنج کشیدن، نه به دلیل محرک های آسیب رسان بلکه بیشتر به دلیل اجتناب از این محرک ها اتفاق می افتد. کاهش مقاومت و تحمل محرک های دردناک، ممکن است در حقیقت وسیله ی موثری برای کاهش رنج به شمار آید(ای سندرا[۳۰]، ۲۰۱۲). درمان ACT ، راهکارهای کنترل غیر موثر و اجتناب ها را مورد هدف قرار می دهد(ویوف و همکاران، ۲۰۱۱). در این درمان، مواجهه با موقعیت هایی که فرد قبلا از آنها اجتناب می کرده است، محور درمان تلقی می شود و در این مواجهه، بر مجموعه ی وسیعی از رفتارهای انعطاف پذیر تاکید می شود (ویکسل و همکاران، ۲۰۰۷). در چهارچوب درمان ACT، اجتناب از تجارب روان شناختی نتیجه ی مفهومی تحت عنوان در آمیختگی شناختی[۳۱] است. در آمیختگی شناختی به این معناست که افکار مربوط به رویدادها، پیوند محکمی را با وقوع رویداد واقعی دارند. فکر کردن در مورد موقعیتی همان واکنش هیجانی را به دنبال دارد که در موقعیت واقعی اتفاق می افتد و این تصور که افکار حقیقت دارند، منجر به بروز رفتارهای خاصی در فرد می شود. بنابراین، پردازش های کلامی(مثل ” دردم مانع از بیرون ادامه مطلب در لینک زیر